Schwanger werden und schwanger bleiben: Checkliste und praktische Ansätze

Je älter eine Frau werde, desto mehr Eizellen benötige sie, um schwanger zu werden. Doch auch wenn es um die Lebendgeburtrate gehe, spiele das Alter eine Rolle. „Aus Studien zu Elective/Social Egg-(EEF) und Medical-Freezing wissen wir, dass die kumulative Lebendgeburtrate mit der Anzahl an Oozyten steigt und höher bei jüngeren Patientinnen ist. Das Alter von 35 Jahren markiert dabei einen Schwellenwert“, berichtet Sänger. Laut Kalkulationsmodellen müsste sich eine ≤ 35-Jährige zur späteren Familienplanung ca. 15-20 Eizellen entnehmen und einfrieren lassen, um mit 90-prozentiger Wahrscheinlichkeit¹ Lebendgeburt zu bekommen, eine 38-Jährige bräuchte schon 40 Eizellen.^1,2

Im Rahmen der Diagnostik werde zur Prüfung der Zyklusfunktion ein „Diagnosezyklus“ durchgeführt, führt Sänger in den ersten Schritt ihrer 3 empfohlenen diagnostischen Säulen ein: An Tag 2-5 erfolgt eine Hormonbasisdiagnostik, inklusive Anti-Müller-Hormon (AMH) und Schilddrüsenparameter. Zum altersbezogenen Abgleich des Antral Follicle Count (AFC) würde man, so Sänger, eine vaginale Sonographie durchführen. „Das ist auch deshalb wichtig“, führt sie weiter aus, „da wir nicht selten über Myome stolpern, die möglicherweise ein Einnistungshindernis darstellen, oder über eine ausgeprägte Endometriose.“

In der Zyklusmitte wird die follikuläre Dynamik geprüft und beobachtet, ob sich die Gebärmutterschleimhaut adäquat zum Follikelwachstum aufbaut. Als letzter Schritt des Diagnosezyklus erfolgt in der Lutealphase der Ovulationsnachweis.

„Wenn Sie hier die klinische Information haben, dass die Patientin prämenstruelle Schmierblutungen hat, können Sie ab dem Alter von über 35 Jahren in der Lutealphase ein Gestagen verabreichen”, so Sänger, „liegen von Beginn an eine Zyklusstörung und/oder Auffälligkeiten im Labor vor, so kommt der Anamnese zu den bereits genannten klinischen und laborchemischen Untersuchungen zur genaueren Verifizierung der Diagnose eine wichtige Bedeutung zu.” Zur Überprüfung der Tubenfunktion – die zweite Säule der Diagnostik – stehen Laparoskopie oder Hysterokontrastsonographie (HyCoSy) zur Verfügung.

Sänger: „Eine Laparoskopie kommt besonders bei Patientinnen mit Dysmenorrhoe infrage oder bei vorliegenden Auffälligkeiten, die laparoskopisch weiter behandelt werden können, wie Myome oder auch Adhäsionen.“ Die dritte Säule fokussiert auf den Mann. Beim Mann sollten zwei qualitätskontrollierte Samenanalysen – das Basis- und Kontrollspermiogramm – nach den aktuellen Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) durchgeführt werden. Zudem ist nach auffälligen Ergebnissen der Samenuntersuchungen eine andrologisch-urologische Untersuchung zur Abklärung organischer oder hormoneller Ursachen einer männlichen Fruchtbarkeitsstörung indiziert.

Mit Blick auf die präkonzeptionelle Situation stellt Sänger das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) – die häufigste Endokrinopathie bei Frauen im gebärfähigen Alter – in den Mittelpunkt. Die PCOS-Prävalenz variiert zwischen 6-10 %, je nach Diagnosekriterium.³ Frauen mit PCOS suchen meist wegen Zyklusstörungen (80-90 %) und Infertilität (40 %) die gynäkologische Praxis auf. Ein weiteres häufiges Symptom ist Hirsutismus, von dem geschätzt 65-75 % der PCOS-Patientinnen betroffen sind.⁴ Die Herausforderung: PCOS ist häufig mit Adipositas und Insulinresistenz verbunden.^{5, 6} Die Insulinresistenz geht mit einer Hyperinsulinämie einher – was wiederum über einen Circulus vitiosus die Androgenproduktion erhöht.⁷ „Diese Androgene verursachen zwei Hauptprobleme“, erläutert Sänger: „Blutungsstörungen und eine vorzeitige Follikelatresie.

Zudem bleiben viele Follikel inaktiv. Diese Ovulationsstörungen sind Body-Mass-Index (BMI)-abhängig. Jede BMI-Einheit bei einem Cut-off von über 29 kg/m² reduziert die Chance auf eine Schwangerschaft inner halb von 12 Monaten um etwa 4 %.“ ⁸

„Bei Adipositas in der Schwangerschaft ist das Abortrisiko deutlich erhöht, was auch für Frauen gilt, die mit Spender-Eizellen schwanger wurden“, betont Sänger. Wiederholte Fehlgeburten sind ein herausforderndes Thema in der klinischen Praxis.

Das Risiko wiederholter Fehlgeburten steigt mit dem maternalen Alter und der Anzahl vorheriger Aborte:⁹ Die Diagnose habitueller Aborte bezieht sich auf klinische Schwangerschaften, die sonographisch oder histologisch nachgewiesen wurden. Diese Diagnose gilt bei ≥ 3 konsekutiven Aborten (Inzidenz: 1-3 %) – oder bei ≥ 2 konsekutiven Aborten – vor der 20. Schwangerschaftswoche.¹⁰ Wie die klinische Abklärung bei Fehlgeburten erfolgen sollte, zeigt die Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Frauen mit wiederholten Spontanaborten“.¹⁰ Sänger betont, dass es in der Praxis wichtig sei, die Ursachen einer Fehlgeburt nicht zu früh zu analysieren und sich an die Definition zu halten. Es gäbe viel Überdiagnostik und -therapie. Das Alter der Oozyte gilt als häufigster Grund, eine Fehlgeburt zu erleiden bzw. nicht schwanger werden. Zum Abschluss ihres Vortrags ermutigt Sänger mit einem Verweis auf ihr bekannte Rechenmodelle: Eine Patientin mit Z. n. mehreren Aborten, worunter allerdings solche mit positiver Herzaktion waren, hat eine gute Chance, zu einem späteren Zeitpunkt eine Lebendgeburt erleben zu dürfen.