„Die Pille“ von morgen: Estrogenfrei?

09.04.2021
Kontrazeption

Vor über 60 Jahren befreite die Antibabypille von der Angst, ungewollt schwanger zu werden. Sie schenkte Frauen damit bessere Chancen auf Selbstverwirklichung und unbeschwerte Sexualität. In den vergangenen zehn Jahren gingen die Verordnungen allerdings um 15,6 Prozent zurück.1 Insbesondere bei den jungen Frauen scheint der einstige Star unter den Verhütungsmitteln nicht immer die erste Wahl zu sein – das ergaben Verordnungszahlen der AOK für das Jahr 2019.2 Den Anwenderinnen ist bewusst, dass orale hormonelle Kontrazeptiva (OHK) Medikamente sind, die in den Hormonhaushalt eingreifen und Nebenwirkungen haben können. Das untermauert eine Umfrage aus dem Jahr 2018 im Auftrag der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA): 21 Prozent der Befragten gaben an, dass Sicherheitsaspekte wie gute Verträglichkeit und wenig Nebenwirkungen ausschlaggebend für die Wahl ihrer aktuellen Verhütungsmethode waren.3 Die Umfrage zeigte besonders bei Frauen eine eher skeptische Einstellung gegenüber hormoneller Verhütung; vor allem junge Frauen zwischen 18 und 29 Jahren äußerten sich kritisch.3

 

„Die Pille“ bleibt die Nummer 1

Trotzdem ist „die Pille“ weiterhin die am häufigsten verwendete Verhütungsmethode in Deutschland4. Der gute Pearl Index (PI) und die einfache Anwendung sind Vorteile, die viele Frauen nach wie vor überzeugen. Seit der Markteinführung des ersten kombinierten hormonellen Kontrazeptivums (KHK) 1961 mit 50 µg Ethinylestradiol (EE) und 4 mg Norethisteronacetat (5) wurden Präparate mit geringerer EE-Dosis und weiteren Östrogen-Derivaten entwickelt, sowie weitere Progestogene mit unterschiedlichen Partialwirkungen etabliert, was die Akzeptanz und Verträglichkeit der oralen hormonellen Kontrazeptiva weiter erhöhte.6

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (KHK) sind jedoch unter anderem mit einem erhöhten Risiko für venöse thromboembolische Ereignisse (VTE) im Vergleich zur Nicht-Anwendung assoziiert.7 Durch die Progestogen-Komponente wird das Risiko moduliert, so dass die geschätzten VTE-Inzidenzen zwischen 5-7 (Levonorgestrel-, Norgestimat/Norethisteronhaltige KHK) und 9-12 (Gestoden-/Desogestrel/Drospirenon KHK) pro 10000 Frauen und Anwendungsjahr variieren.7 Dies wird damit begründet, dass androgene Progestogene wie Levonorgestrel eher in der Lage sind, der EE-induzierten Stimulation der Gerinnungsfaktoren entgegenzuwirken als die anti-androgenen.8 KHK können daher bei Anwenderinnen mit bestimmten Risikofaktoren für VTE nur eingeschränkt oder gar nicht empfohlen werden.9

 

Die estrogenfreie Variante

Mit der ersten Generation oraler estrogenfreier hormoneller Kontrazeptiva (Progestin Only Pills; POP), zu denen in Deutschland das Präparat 30 µg Levonorgestrel gehört, wurden östrogenbedingte Nebenwirkungen vermieden. Ihre kontrazeptive Wirksamkeit beruht jedoch vor allem auf peripheren Effekten (v. a. Verdickung des Zervixschleims, Wirkung auf Tuben und Endometrium), während die Ovulation nur bei wenigen Anwenderinnen inhibiert wird.10 Darüber hinaus gewährend sie nur ein enges Zeitfenster für die Pilleneinnahme (3 Stunden), was zu strikten Anwendungsregeln führt. Die nächste Generation von POP mit 75 µg Desogestrel in einem kontinuierlichen Anwendungsschema überzeugt mit zuverlässiger Inhibition der Ovulation und einem 12-Stunden-Zeitfenster für die vergessene Pilleneinnahme, was die Compliance deutlich verbessert und zu einem PI führt, der dem von kombinierten Präparaten entspricht. 9,12 In den aktuellen Empfehlungen der deutschen S3 Leitlinien zur hormonellen Empfängnisverhütung besteht in Übereinstimmung mit den Empfehlungen des CDC Konsens darüber, dass POP im Gegensatz zu KHK nicht mit einem erhöhten VTE Risiko assoziiert sind.9,12 Sie können daher auch Anwenderinnen mit Risikofaktoren wie Übergewicht, Rauchen oder Migräne empfohlen werden.9,12 Als nachteilig wird von vielen Frauen jedoch das schwer vorhersagbare Blutungsmuster empfunden. So kommt es gerade zu Beginn der Anwendung häufig zu Blutungsstörungen wie Zwischenblutungen, Spottings und verlängerten Blutungen – oft ein Grund, dass Frauen die Methode nicht weiter verwenden wollen.13,14 Hier sind eine gute Beratung der Patientin und die Forschung gefragt. Der Rückblick auf den medizinischen Werdegang „der Pille“ stimmt zuversichtlich, dass die Entwicklung weitergehen wird. In einer immer gesundheitsbewusster werdenden Gesellschaft hätte eine zuverlässige estrogenfreie Verhütung mit einem guten Sicherheitsprofil und optimierter Blutungskontrolle auch in Zukunft wohl gute Chancen bei den Frauen.

 

Quellen:

1) Insight Health: Daten zum Antibabypillen-Markt: Antibabypillen-Verordnungen in den letzten 10 Jahren um 15,6 Prozent zurückgegangen. In: gesundheit-adhoc.de, Mittwoch, 07. Oktober 2020. (https://www.gesundheit-adhoc.de/insight-health-mit-daten-zum-antibabypillen-markt-antibabypillen-verordnungen-in-den-letzten-10.htm; letzter Zugriff: Feb 2021l).

2) AOK Bundesverband: Pille zur Verhütung: Verordnungsanteil risikoreicher Präparate nach wie vor hoch. Online: aok-bv.de/presse/pressemitteilungen/2020/index_23804.html..

3) Verhütungsverhalten Erwachsener 2018. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung.

4) BZgA. Online: www.bzga.de/aktuelles/2019-09-19-neuebzga-studiendaten-verhuetungsverhalten-erwachsener/.

5) MEARS E, GRANT EC. „Anovlar“ as an oral contraceptive. Br Med J. 1962 Jul 14;2(5297):75-9. doi: 10.1136/bmj.2.5297.75. PMID: 14471933; PMCID: PMC1925289.

6) RegidorPA et al. The clinical relevance of progestogens in hormonal contraception: present status and future developments. Oncotarget. 2018; 9: 34628-34638.

7) European Medicines Agency: Combined Hormonal Contraceptives (https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/combined-hormonal-contraceptives#all-documents-section; letzter Zugriff: 18.2.2021).

8) Khialani D, Rosendaal F, van Hylckama et al. Hormonal Contraceptives and the Risk of enous Thrombosis . Semin Thromb Hemost 2020; 46 (8): 865-871. doi: 10.1055/s-0040-1715793.

9) WHO: Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed, Geneva, WHO, 2015.www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/Ex-Summ-MEC-5/en/ (last accessed on 23 September 2019).

10) Fachinfo 28 mini 74. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0764.

11) de Melo NR: Estrogen-free oral hormonal contraception: benefits of the progestin-only pill. In: Women‘s Health (2010) 6(5), 721–735.

12) S3 Lieltinlien Hormonelle Kontrazeption.

13) Smith OP, Critchley HO. Progestogen only contraception and endometrial break through bleeding. Angiogenesis. 2005; 8: 117-126.

14) Villavicencio J, Allen RH. Unscheduled bleeding and contraceptive choice: increasing satisfaction and continuation rates. Open Access J Contracept. 2016 7; 43-52.